Sentencia C-126/20

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Principio de unidad de materia

LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Sujeción a ley orgánica

Conforme al artículo 342 C.P., la elaboración, aprobación y ejecución de los planes de desarrollo están sometidas a los mandatos de una ley orgánica, que en la actualidad es la Ley 1952 de 1994 Orgánica de Planeación, que reitera el contenido de la ley del plan: la parte general y del plan de inversiones (arts. 5 y 6).

LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Medidas necesarias para impulsar el cumplimiento

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Conexidad directa e inmediata con el principio de unidad de materia

PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Conexidad de materias que regula 

CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD POR UNIDAD DE MATERIA EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Alcance

LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Características y contenido específicos

Ahora bien, la unidad de materia en la ley del plan, por su propia naturaleza, tiene características específicas pues (i) la iniciativa legislativa y, por consiguiente, la definición de su contenido inicial está en cabeza del Gobierno, una vez surtido el proceso participativo definido en la Constitución y en la Ley Orgánica (art. 154 C.P.); (ii) el legislador cuenta con un amplio margen de configuración en la materia; (iii) el plan tiene un carácter multitemático y sin embargo, (iv) su ley de aprobación no está exenta de las restricciones propias del principio de unidad de materia.

PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA APLICADO EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Reglas jurisprudenciales

PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Rigor del control constitucional

NORMA LEGAL-Ubicación en un cuerpo normativo 

CONEXIDAD DE UNA NORMA INSTRUMENTAL PARTICULAR CON LAS GENERALES QUE SEÑALAN LOS OBJETIVOS-Determinan los principales programas o proyectos de inversión o especifican el monto de los recursos para su ejecución

CONEXIDAD DIRECTA, INMEDIATA Y EFICAZ ENTRE NORMAS INSTRUMENTALES Y PARTE GENERAL DE PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Jurisprudencia constitucional

LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2018-2022-Pacto de equidad incorpora de manera expresa estrategias sobre salud

Entonces, el artículo demandado constituye una herramienta concreta e instrumental, adoptada con la finalidad de racionalizar la deuda del sistema de salud con las entidades prestadoras del servicio por estos conceptos. Según el plan, la norma demandada propende por impedir (i) que la permanencia de la deuda se constituya en una barrera para la oportuna prestación de los servicios no cubiertos por la UPC, y (ii) que la deuda se perpetúe. En el documento de bases del plan se puede identificar que la norma demandada encuadra en el objetivo 6 encaminado a garantizar la eficiencia del gasto en salud, así como en una acción contemplada específicamente para la gestión de pago de beneficios no cubiertos por la UPC.

PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA-Conexidad entre la norma y el núcleo temático de la ley

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Vigencia

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Trámite de elaboración y aprobación

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Exigencia de condición de temporalidad

La temporalidad y el carácter instrumental de la medida, como criterios que permiten evaluar el cumplimiento del requisito de conexidad que acrediten el respeto del principio de unidad de materia, permiten maximizar el principio democrático.

Referencia: Expediente D-13400

Acción pública de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019.

Demandante:

Aida Helena Vergara Vergara

Magistrado Sustanciador:

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO

Bogotá D.C., veintidós (22) de abril de dos mil veinte (2020)

La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y cumplidos los requisitos y el trámite establecidos en los Decretos 2067 de 1991, profiere la siguiente Sentencia:

ANTECEDENTES

1. La ciudadana Aida Helena Vergara Vergara presentó demanda de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, “(p)or el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”, por considerar que desconoce los artículos 48, 49, 158, 169 y 339 de la Constitución Política de Colombia

2. Mediante auto del 2 de agosto de 2019, el Despacho admitió la demanda por el cargo de desconocimiento del principio de unidad de materia estipulado en los artículos 158, 169 y 339 de la Constitución, e inadmitió parcialmente la demanda al encontrar que en ella no se cumplió con los requisitos de claridad, certeza, especificidad, pertinencia y suficiencia requeridos frente a los cargos por violación al derecho a la salud, así como de los principios de eficiencia y sostenibilidad según los artículos 48 y 49 de la Constitución, y por la restricción a la facultad de recobro de las EPS. Transcurrido el término concedido para la corrección de la demanda, la accionante se allanó respecto de las causales de inadmisión de tales cargos.

3. De conformidad con el artículo 244 de la Constitución Política y el artículo 11 del Decreto 2067 de 1991 se comunicó la iniciación del proceso al Departamento Nacional de Planeación, a los Ministerios de Justicia y del Derecho, del Interior, de Relaciones Exteriores, de Hacienda y Crédito Público, de Defensa Nacional, de Agricultura y Desarrollo Rural, de Salud y Protección Social, del Trabajo, de Comercio, Industria y Turismo, de Educación Nacional, de Minas y Energía, de Ambiente y Desarrollo Sostenible, de Vivienda, Ciudad y Territorio, y de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, de Cultura, para que se pronunciaran respecto de la exequibilidad o inexequibilidad de la norma acusada, si así lo estimaban pertinente. Asimismo, en aplicación del artículo 13 del Decreto 2067 de 1991, se invitó a conceptuar sobre la exequibilidad o inexequibilidad de la disposición demandada a la Defensoría del Pueblo, a la Contraloría General de la República; a las instituciones y entidades públicas competentes, a Facultades de Derecho y organizaciones sociales con trabajo en la materia. Adicionalmente, se corrió traslado al Procurador General de la Nación para que rindiera su concepto de rigor; y se ordenó fijar en lista la norma demandada para permitir a toda la ciudadanía impugnar o defender su constitucionalidad.

4. Dentro del término establecido, presentaron escrito (i) el Ministerio del Trabajo, (ii) el Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación en intervención conjunta, (iii) el Ministerio de Hacienda, (iv) la Entidad Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, (v) la organización Así Vamos en Salud y (vi) el Departamento de Derecho Laboral de la Universidad Externado de Colombia. Por último, el 21 de octubre de 2019 se recibió el concepto del Procurador General de la Nación.

II. TEXTO DE LA NORMA OBJETO DE REVISIÓN

LEY 1955 DE 2019

Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022.

“Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”

ARTÍCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo a la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos. En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociación centralizada contemplado en el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015.

En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remitirán la información que este requiera. La ADRES ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en este artículo.

PARÁGRAFO. Las EPS podrán implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC.

III. LA DEMANDA

La demandante sostiene que se desconoció el principio de unidad de materia según los artículos 158, 169 y 339 de la Constitución, conforme a cinco razones. La primera porque no cumple con la conexión temática, toda vez que el artículo demandado y la ley contentiva tienen objetos diferentes. Así, mientras la Ley 1955 de 2019 pretende sentar las bases de legalidad, emprendimiento y equidad para alcanzar igualdad de oportunidad para todos los colombianos, el artículo acusado supone la creación de techos económicos para la cobertura de los servicios de salud no cubiertos o excluidos del plan de beneficios. Así, la norma acusada, lejos está de generar un estado de equidad e igualdad, por el contrario, es contraria y vulnera el principio de progresividad, consignado en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, “(p)or medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud”.

En segundo lugar, afirma que no existe una conexión causal entre el artículo demandado y la ley que lo desarrolla, pues no es claro la motivación que tuvo el legislador al momento de incluir disposiciones de esta materia en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Advierte que existen otros mecanismos a través de los cuales el Estado podría lograr el objetivo de la disposición, esto es, eficiencia en la administración de los recursos finitos del sistema de salud. De manera que “lejos está la norma acusada de guardar nexo de causalidad con la ley en la que se contiene”[1].  

En ese mismo sentido, expone una tercera razón, la desconexión teleológica; afirma que no existe una relación entre el objeto de la ley, es decir el mejoramiento de recursos para el sistema de salud, y la medida, establecimiento de precios techo para los servicios o tecnologías no cubiertas. Situación además que genera en un daño antijurídico para las aseguradoras, afectando realmente al usuario-paciente.

Además, manifiesta que no existe conexidad metodológica, cita un informe de la Defensoría del Pueblo según el cual la disposición demandada ha generado una barrera de acceso de índole económico para acceder a los servicios en cita ya que “la generación de derecho máximos de recobro que indirectamente van a generar techos máximos de cobertura en el marco de las tecnologías no cubiertas y/o excluidas”[2].

Finalmente, alega no existe conexión sistemática entre lo que desarrolla el artículo 240 y el contenido de la Ley 1955 de 2019, pues uno supone una intención de protección y el otro la materialización de la desprotección del usuario.

IV. INTERVENCIONES Y CONCEPTOS

Durante el término concedido por el magistrado sustanciador, presentaron concepto por solicitud de la Corte seis instituciones, todas las cuales invocaron además su calidad de intervinientes y solicitaron la declaratoria de exequibilidad de la norma demandada.

El Centro de pensamiento Así Vamos en Salud hizo una presentación de las normas y jurisprudencia que considera relevantes para concluir que para cumplir con los fines que se propuso el Plan Nacional de Desarrollo, es posible “tomar decisiones que limiten o reduzcan ciertas garantías o también puede imponer cargas, claro está que tales medidas no vulneren la norma superior”[3], y continuó sosteniendo que “la demanda no muestra una falta de conexión entre el artículo demandado y el resto del articulado; solo basta con examinar la integralidad de la norma, incluidas las bases, que por expresa disposición de la ley demandada hacen parte de la misma, para concluir que el artículo no carece de una identidad con el reto de la norma”.

El Ministerio de Trabajo sostiene que la demanda trae a colación jurisprudencia sobre unidad de materia sin tomar en consideración los pronunciamientos específicos sobre unidad de materia en la aprobación de la ley de plan. En el escrito se citan las normas que consideran relevantes, así como las Sentencias C-453 de 2016 y la C-016 de 2016 para sostener que es necesario establecer, en primer lugar, si la norma es de carácter orientador o instrumental. En el caso del artículo 240 demandado, encuentra el Ministerio que se trata de una norma instrumental que “busca optimizar y hacer uso eficiente de los recursos que son girados a las EPS, para así cumplir con el objetivo previsto en la Ley”[5]. Sostiene que la norma tiene conexidad temática con la Ley, así como tiene la vocación de dar cumplimiento a las normas orientadoras al acompasarse con los artículos 3.4, 231 y 233 de la Ley 1955 de 2019. Igualmente se plantea que no es cierto que la norma demandada busque establecer techos económicos para la cobertura de servicios de salud, ya que “el objetivo de la norma es determinar la forma en que las diferentes entidades encargadas de la prestación de servicios de salud deberán asumir los costos de aquellos procedimientos excluidos del plan de beneficios, sin que ello signifique, como quiere hacerlo ver la demandante, que dichos procedimientos no van a ser amparados por el sistema de salud”[6]. Esto se puede constatar, señala el Ministerio, en el hecho de que la misma norma establece que “en ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio”.

En segundo lugar, sostiene que la norma debe tener una relación de conexidad directa con los objetivos, metas y estrategias del Plan Nacional de Desarrollo, y que la tiene con el artículo 3.4 referido al Pacto por la sostenibilidad redistribuyendo los costos que generan los tratamientos excluidos del régimen de beneficios “para así optimizar los presupuestos de las EPS, dineros que podrán ser invertidos en los demás tratamientos del plan obligatorio de salud.

En tercer lugar, sostiene que la norma cumple el requisito de conexidad teleológica con la Ley del Plan “en la medida en que dicha norma busca la optimización del presupuesto de las EPS para distribuir la carga económica en las demás entidades que componen el sistema de seguridad social y así poder destinar más recursos a los tratamientos previstos en el POS, hecho que se acompasa con lo previsto en el numeral 4º del artículo 3º y el artículo 233”[7].

En cuarto lugar y último lugar, sostiene que la norma se presume constitucional “en la medida en que superó la etapa legislativa”[8].

El Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación presentaron intervención conjunta que inicia con la citación de las normas constitucionales y orgánicas aplicables, así como de la jurisprudencia constitucional sobre el asunto.  Sobre el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, sostiene que tiene como gran objetivo un país “con más bienestar, con menos desigualdad de resultado y con mayor equidad de oportunidades” [9] que implica avanzar hacia una Colombia incluyente y con más oportunidades a través de la reducción de la pobreza monetaria y multidimensional, removiendo las barreras que impiden el acceso a los servicios sociales, como la salud”[10]. Sostiene que la norma se enmarca en el tercer pacto estructural del plan: “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”, que se encuentra descrito en las bases del plan “y tiene como objetivo una Colombia con más bienestar, con menos desigualdad de resultados y con mayor equidad de oportunidades”[11]. El escrito relata el alcance del capítulo señalando que contiene una línea relativa a la salud en la que se hace un diagnóstico del sistema en el que el sexto aspecto es el de “la eficiencia y la gestión de los recursos financieros”[12], y allí se identifica como una problemática “la derivada de “el crecimiento de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC”[13]. Cita entonces el aparte de las bases del Plan en las que se sostiene que el monto de recobros por tecnologías no financiados con la UPC fue de $3.27 billones en 2015 y de $4.03 billones en 2017. En las bases del Plan se identificaron entonces las estrategias y objetivos del Gobierno para enfrentar los problemas diagnosticados, entre las cuales se incluyó “(6) alcanzar la eficiencia en el gasto, optimizando los recursos financieros disponibles y generando nuevos con el aporte de todos”.

La intervención prosigue citando los artículos 1, 2 y 3 de la Ley del Plan en donde se pueden verificar los objetivos del Plan, la pertenencia del documento de bases del Plan Nacional de Desarrollo como parte integral de la Ley, y los pactos que hacen parte del Plan, incluyendo el pacto por la equidad. Igualmente, en el escrito se cita el componente B del pacto por la equidad, denominado “B. Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos”[14] en el que se menciona la necesidad de avanzar en la eficiencia del gasto y la optimización en el uso de los recursos de la salud. Particularmente se refiere el literal a) del objetivo 6 del siguiente tenor “a) Hacer más eficiente el gasto en salud, a través de la actualización del plan de beneficios (PBS) y otras medidas que hagan más eficiente el gasto en tecnología no financiadas con cargo a la UPC”[15]. Allí se encuentra, continúa la intervención, una acción específica:

“La gestión del pago de beneficios no cubiertos por la UPC será sujeta a una reformulación sustancial. Para ello, MinSalud implementará medidas alternativas de gestión y pago de los recobros. Además, evaluará la implementación de estrategias de control del gasto que tengan en cuenta los criterios de costo-efectividad, medidas de puerta de entrada, y el posicionamiento terapéutico para la toma de decisiones. También se promoverán los centros de referencia para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades huérfanas que apoyen la prestación eficiente de los beneficios no cubiertos para estos pacientes”[16].

El Ministerio de Salud y el DNP exponen el mecanismo diseñado a través del artículo 240 demandado, que hace parte del Acuerdo de Punto Final que tiene un mecanismo de saneamiento de las cuentas pendientes, así como una transformación en la gestión y financiación que implica cambios en la forma en que se reconocen y pagan los servicios.

Concluye entonces que se cumple el principio de unidad de materia y, por lo mismo, objeta la interpretación de la demandante sobre la ausencia de conexidad temática, y sostiene que no es cierto que el artículo demandado establezca techos de cobertura a los servicios de salud pues, los “techos a los que se refiere el artículo demandado no imponen límite alguno a la cobertura o prestación de los servicios”[17] y, al contrario, la norma señala que “En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio”.

Con respecto a la conexidad causal señala que las causas para incluir la norma en el Plan están explícitas en las bases, según se expuso. En cuanto a la conexidad teleológica, advierte que no es cierto, como señala la demandante que con el objetivo de mejorar los recursos para el Sistema se traslade la responsabilidad a las aseguradoras, generándoles un daño antijurídico, y en últimas a los usuarios. Según la intervención, esa interpretación supone que las EPS desconocerán la ley y, al contrario, lo que se busca es la optimización de los recursos.

En relación con la conexidad metodológica señala que no es cierto el dicho la demandante según el cual la norma modifica las coberturas y no es regresiva, pues está orientada a mejorar la administración y pago de los servicios y tecnologías no financiadas con recursos de UPC. Por último, en cuanto a la conexidad sistémica, se sostiene que la norma sí persigue la equidad, reiterando los argumentos expuestos en la exposición y objetando los de la demandante.

El Ministerio de Hacienda intervino para sostener que no se infringió el principio de unidad de materia en cuanto (i) “es una norma instrumental conexa a la parte general del Plan Nacional de Desarrollo”, (ii) “permite desarrollar el propósito contenido en las Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 y (iii) es necesaria para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Para probarlo cita el documento de bases del Plan, particularmente se refiere sustancialmente a los mismos apartes citados por el Ministerio de Salud y el DNP en su intervención. Igualmente expone el contenido y alcance de la norma para concluir que la medida guarda conexidad temática, sistemática y teleológica, pues (i) “comporta una medida necesaria para alcanzar la eficiencia en el manejo de los recursos para garantizar la sostenibilidad financiera de la seguridad social en salud”[18], (ii) está orientada a la paz social disponiendo de mecanismos para cumplir el artículo 48 C.P. a través del ejercicio de la libertad de configuración del legislador, y (iii) la eliminación del trámite de recobro contribuye a la sostenibilidad financiera, así como a la provisión de servicios de calidad en salud. Así, plantea que se trata de una norma eficaz y necesaria para lograr los objetivos del Plan.

En segundo lugar, desarrolla la “[i]mportancia del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 para el Sistema General de Seguridad Social en Salud” y expone que, en el régimen contributivo, el recobro dentro del sistema por servicios y tecnologías no financiadas con la UPC pasó de $460.000 millones en 2006 a 4.6 billones en 2018. Advierte que este crecimiento obedece a varios factores, como lo son el crecimiento poblacional, cambios en el perfil epidemiológico y la innovación tecnológica. Sin embargo, en el escrito se señala que la ausencia de incentivos para las EPS ha generado que “esas no se comporten como compradoras inteligentes, generando una alta dispersión en el valor recobrado y presiones fiscales adicionales para la Nación y las entidades territoriales”[19].

Después de citar estudios sobre el comportamiento de medicamentos y suplementos médicos, concluye que los mecanismos de regulación de precios han sido insuficientes para racionalizar el gasto en medicamentos porque las empresas usan estrategias para eludir la regulación, a saber, “2.) incrementar las cantidades vendidas (tanto de los productos regulados como no regulados), y 2.) aumentar los precios de los medicamentos no regulados”[20]. Concluye entonces que es necesario “la combinación de valores máximos de recobro con techos o presupuestos máximos” [21] como lo establece la norma impugnada.

La Universidad Externado, a través de su Departamento de Derecho Laboral, conceptuó solicitando la declaratoria de exequibilidad de la norma con fundamento en la Sentencia C-313 de 2014. Plantean que la norma demandada (i) constituye una medida legítima de intervención en la economía (art. 334 C.P.); (ii) que responde al llamado de la Corte Constitucional de reformular la regulación en lo correspondiente a los sobrecostos del Sistema General de Seguridad Social en Salud; (iii) que garantiza que no se deje al arbitrio de las leyes del mercado los costos de los servicios y tecnologías no PBS; (iv) que tiene en cuenta que el suministro de los servicios y tecnologías no PBS afecta la accesibilidad como elemento esencial del derecho a la salud, y que el control de precios garantiza la sostenibilidad del sistema; (v) que la regulación estricta de los servicios y tecnologías no PBS mitiga prácticas no deseadas en el sistema que generan inequidad en los usuarios; (vi) que la regulación de los precios y tecnologías PBS pone en riesgo la accesibilidad de los servicios y compromete el cumplimiento de los artículos 2 y 49 C.P.; (vii) que el Estado puede regular los servicios de salud (art. 334 C.P.) y las EPS tienen una función social que supone obligaciones (art. 334 C.P.) lo que permite la intervención con el objetivo de garantizar el más alto nivel posible de salud; (viii) que este objetivo no se cumple si no hay suministro oportuno y completo de los servicios y tecnologías no PBS, lo que afecta especialmente a las personas de bajos recursos; y (ix) que se trata de una medida administrativa de precio que impide abusos y corrupción.

Por otra parte, se refiere a la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, según la cual el Estado tiene la obligación de respetar, proteger y cumplir, como componentes de sus obligaciones sobre el derecho a la salud. Sostiene que los planes de desarrollo son una forma de cumplir la obligación de adoptar medidas orientadas a la protección d ellos derechos. Cita la Sentencia T-760 de 2008, la Ley 100 de 1993 y la Ley Estatutaria del derecho a la salud, para referir las obligaciones que en materia de política pública tiene el Estado, y que suponen adoptar medidas de intervención en la economía que limitan la libertad económica. Avanza sosteniendo que el objetivo de regular precios garantiza la sostenibilidad del sistema de seguridad social en salud, que realiza la justicia material y desarrolla el principio de solidaridad. Así, plantea que “[l]a obligación impuesta a proveedores y compradores de servicios y tecnologías no PBS, de someterse a los precios fijados a través de las negociaciones centralizadas por el Estado, no es un medio constitucionalmente prohibido en un Estado Social de Derecho”[22] y se constituye en una limitación a la libertad económica adecuada para la consecución de fines constitucionales y la realización del derecho a la salud.

La Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES intervino para defender la constitucionalidad de la norma, en cuanto considera que no vulnera la Constitución y, por el contrario “genera una contribución efectiva para aliviar la situación financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud en cuanto es un vehículo normativo que permite disminuir los litigios que afronta ADRES, consecuencia de los cuales se irrigan recursos económicos que de otra manera quedarían estancados a espera de decisiones judiciales”. El concepto recorre los fundamentos de la norma impugnada en las bases del Plan, reiterando lo dicho por el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Salud y el DNP. Después de citar jurisprudencia constitucional para concluir que “hablar de una única materia en orden al plan o al presupuesto es un imposible, pues el plan y el presupuesto atienden a condiciones que cubren el universo del desarrollo y el universo de rentas y apropiaciones”[23] y más adelante sostiene que el “Sistema de Seguridad Social en Salud presenta una crisis financiera que de no ser atendida conllevaría a una frustración del desarrollo y se convierte en una amenaza real al derecho fundamental a la salud y a las condiciones de universalidad a la cobertura de la atención en salud” .

El concepto pasa a estudiar la conexidad temática, sobre la cual se afirma la disposición cumple el requisito en cuanto “está dirigida a garantizar la atención en salud de todos los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, su conexión con las bases de equidad que propende el Plan Nacional de Desarrollo” [25]. En cuanto a la conexidad causal, refiere los contenidos del Plan para concluir que el artículo 240 demandado se ajusta a las razones de expedición de la Ley del Plan “esto es, la equidad, mediante la implementación de instrumentos que propendan por la eficiencia y sostenibilidad del Sistema de Salud”.

Respecto de la conexidad sistemática, este se cumple pues la norma está ligada al objetivo de sostenibilidad financiera del sector salud buscando la optimización de los recursos. Adicionalmente, aclara que según el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, las EPS son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento, por lo cual no se crea una transferencia de riesgo a las aseguradoras, como lo plantea la demandante. En cuanto a la conexidad sistemática expone que la Ley 1955 de 2019 “constituye un cuerpo ordenado que responde a la racionalidad interna de la norma” [27], y que la norma encuadra en los propósitos que en materia de salud se propuso el Plan.

El concepto pasa a estudiar el análisis material de la norma y, después de explicarla, sostiene que la misma “no es transversal al sistema de seguridad social ni posee un carácter de permanencia en el orden jurídico, en tanto no regula aspectos sustanciales del sistema, y su implementación se produce en cumplimiento de una política de Gobierno, que podría ser diferir [sic] con lo dispuesto en un futuro Plan Nacional de Desarrollo” [28].

La intervención pasa a argumentar la inexistencia de afectación a la prestación de servicios de salud a los usuarios. Sostiene que la demanda se basa en presunciones extremas e hipotéticas y que, además, la superación del techo que se asigne en virtud de la norma sólo podría darse por una pésima administración de los recursos. Adiciona que el artículo busca ofrecer incentivos para la adecuada ejecución de dichos recursos y está orientado a superar barreras administrativas que se utilizaran como fundamento para negar servicios no incluidos en el Plan de Beneficios.  Por lo anterior, sostiene que la norma, justamente es acorde con el espíritu de la Ley Estatutaria del Derecho a la Salud (arts. 5 y 6), particularmente los principios de sostenibilidad, progresividad del derecho y eficiencia.

V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN

En su concepto, el Procurador General de la Nación formula como problema jurídico el siguiente:

“¿La inclusión del artículo en la Ley del Plan Nacional de Desarrollo, que establece reglas para la financiación y gestión de los servicios y tecnologías en salud que se encuentren fuera de la cobertura de las UPC por las EPS con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), vulnera el p y principio de unidad de materia establecido en los artículos 158, 160 y 339 de la Constitución?”

En el concepto se responde negativamente la pregunta en cuanto considera que la medida tiene como propósito el desarrollo y cumplimiento de uno de los ejes del Plan. Al respecto, en el escrito se desarrollan las normas y jurisprudencia aplicable, se pasa a exponer la ubicación del artículo en la estructura normativa del Plan y se sostiene que la norma está dirigida “a establecer la financiación de los servicios y tecnologías en salud que no han sido cubiertas con los recursos de las unidades de pago por capitación (UPC), bajo la gestión de la EPS respectiva con cargo a los recursos del techo o presupuesto máximo, que a su vez les transfiera la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)”[29].

En tal sentido, continúa señalando que el establecimiento de un techo presupuestal es un instrumento eficaz para la sostenibilidad fiscal del sistema, combatir el déficit y ampliar la cobertura. El establecimiento de un techo permite un límite presupuestal para controlar el crecimiento del gasto. La medida, señala el Procurador, tiene relación de conexidad con el pacto por la equidad, como eje del plan. Cita los contenidos del documento de Bases del Plan que refieren a dicho eje y que refieren específicamente a la salud, el diagnóstico y la justificación de la imposición de un techo presupuestal.

En consecuencia, concluye que

“el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 es un instrumento de ejecución que tiene una relación directa e inmediata con una de las bases del PND, esto es, la equidad en materia de salud. En efecto, la imposición de un límite presupuestal para los servicios y tecnologías en salud no financiados con los recursos de la UPC y su gestión y financiación por las EPS con cargo al presupuesto máximo transferido, es justamente: (i) un instrumento para eliminar barreras de acceso a la salud para lograr mayor equidad; (ii) un instrumento para focalizar la administración de recursos públicos en materia de salud; (iii) es un instrumento para controlar los gastos del sistema y así lograr una mayor eficiencia en sus recursos; (iv) un instrumento para lograr la distribución de recursos y la preservación del sistema con una nueva fórmula de gestión y distribución de riesgos”.

VI.  CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

Competencia

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4°, de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia.

Cuestión previa. Suspensión y levantamiento de términos.

A la fecha, los términos procesales se encuentran suspendidos en virtud de los Acuerdos PCSJA20-11517, PCSJA20-11518, PCSJA20-11521, PCSJA20-11526 y PCSJA20-11532 del Consejo Superior de la Judicatura, debido a la emergencia sanitaria ocasionada por la pandemia que afecta a Colombia.

El presidente de la República expidió el Decreto 469 del 23 de marzo de 2020, “por el cual se dicta una medida para garantizar la continuidad de las funciones de la jurisdicción constitucional, en el marco de la (sic) Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica”. De acuerdo con el artículo 1º del decreto, en el marco de la emergencia mencionada “la Sala Plena de la Corte Constitucional podrá levantar la suspensión de los términos judiciales ordenada por el Consejo Superior de la Judicatura cuando fuere necesario para el cumplimiento de sus funciones constitucionales”.

Adicionalmente, el 16 de abril del año en curso, a través del Auto 121 de 2020, la Sala Plena adoptó criterios para el levantamiento de términos procesales. En aplicación de estos la Corte procede a levantar la suspensión de términos en el presente proceso y a proferir la sentencia.

Decisión a adoptar y metodología de exposición de la misma

Analizados los cargos admitidos en el presente proceso de constitucionalidad, la Corte concluye que la disposición demandada no es contraría al principio de unidad de materia consagrado en la Constitución, pues su carácter es meramente instrumental, en cuanto se limita a establecer un mecanismo cuya finalidad es garantizar la eficiencia en el gasto asociado a la prestación de servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

El artículo demandado incorpora una medida de política pública en materia de financiación de la salud que el legislador ha encontrado necesaria para impulsar el cumplimiento del Plan Nacional de Desarrollo en este aspecto (art. 150.3 C.P.). Su regulación no desborda la naturaleza temporal del Plan y tiene conexidad directa con los propósitos y objetivos de su parte general, así como con el diagnóstico de salud en materia de financiación y sostenibilidad de beneficios no cubiertos por la UPC. Igualmente, tiene conexidad teleológica pues está orientada a cumplir el objetivo estructural de equidad en materia de salud específicamente, dicha conexidad es estrecha pues la elaboración del Plan y su documento de bases aborda explícitamente la problemática y diseña una solución para la misma, contempla una estrategia y una acción que de manera sustancial, directa e inmediata propenden por subsanar la problemática identificada.

La decisión adoptada se expondrá en el siguiente orden. (i) En primer lugar, se desarrollará el principio de unidad de materia en las leyes del Plan Nacional de Desarrollo. (ii) En segundo lugar, se analizará la norma demandada, su ubicación y justificación en el Plan Nacional de Desarrollo. (iii) En tercero y último lugar, se demostrará la constitucionalidad de la norma respecto del cargo de presunta vulneración del principio de unidad de materia.

El principio de unidad de materia en las leyes del Plan Nacional de Desarrollo

Según el numeral 3 del artículo 150 de la Constitución, corresponde al Congreso por medio de la ley:

“Aprobar el Plan Nacional de Desarrollo y de inversiones públicas que hayan de emprenderse o continuarse, con la determinación de los recursos y apropiaciones que se autoricen para su ejecución, y las medidas necesarias para impulsar el cumplimiento de los mismos”.

Por su parte, el artículo 339 constitucional estipula:

“Habrá un Plan Nacional de Desarrollo conformado por una parte general y un plan de inversiones de las entidades públicas del orden nacional. En la parte general se señalarán los propósitos y objetivos nacionales de largo plazo, las metas y prioridades de la acción estatal a mediano plazo y las estrategias y orientaciones generales de la política económica, social y ambiental que serán adoptadas por el Gobierno. El plan de inversiones públicas contendrá los presupuestos plurianuales de los principales programas y proyectos de inversión pública nacional y la especificación de los recursos financieros requeridos para su ejecución, dentro de un marco que garantice la sostenibilidad fiscal”.

Conforme al artículo 342 C.P., la elaboración, aprobación y ejecución de los planes de desarrollo están sometidas a los mandatos de una ley orgánica, que en la actualidad es la Ley 1952 de 1994 Orgánica de Planeación, que reitera el contenido de la ley del plan: la parte general y del plan de inversiones (arts. 5 y 6).

Como ya se dijo, de conformidad con el artículo 150.3 de la Constitución, la ley del plan ha de determinar igualmente las medidas que se consideran necesarias para impulsar su cumplimiento.

En este aspecto, la Constitución de 1991 modificó la regulación constitucional con el objetivo de ofrecer mayor agilidad e impacto en la ejecución del Plan Nacional de Desarrollo. Anteriormente, el gobierno expedía la parte general del plan. Posteriormente debía implementar las medidas de ejecución. En aquellos casos en que los mecanismos para instrumentarlo se encontraran sometidos a reserva legal se debía acudir nuevamente al Congreso.

Para evitar que el Plan quedara desprovisto de herramientas para su materialización, se contempló la posibilidad de que el mismo incorporara medidas para su ejecución. En efecto, al respecto la Asamblea Nacional Constituyente sostuvo:

 “El Plan aprobado debe otorgar al Gobierno los instrumentos necesarios para su ejecución, por eso, resulta fundamental que contenga no solamente las orientaciones generales de la política económica y social “artículo 2 literal a)” y las metas de cobertura y calidad de los servicios públicos “literal b)”, sino también las normas de carácter legal necesarias para su ejecución “literal e)”[30].

Igualmente, la Asamblea Constituyente fue clara en afirmar que con el cambio propuesto se pretendía:

“la máxima eficiencia legislativa, de tal manera que la discusión del Plan conduzca no solamente a la aprobación de unas orientaciones de tipo general, sino que, además, dote al Gobierno de todos los instrumentos legales necesarios para ponerlos en ejecución. Constituiría un enorme de tiempo y energías el que, después de varios meses de discusión, el Plan no tenga poder vinculante, ni tampoco otorgue instrumento legal alguno al gobierno para su ejecución y se deba recurrir a leyes separadas para este fin” (se resalta).

Sobre este punto, la Corte ha puntualizado:

“Ahora bien, la jurisprudencia de este Tribunal ha sostenido que la Ley del Plan no solo prevé, entre los instrumentos o estrategias que resultan necesarios para la consecución de las metas y objetivos del Plan “las referentes al cálculo de ingresos públicos proyectados y a la subsiguiente asignación de recursos fiscales con destino a la financiación de programas” sino que también incluye “normas jurídicas de cuyo cumplimiento se derive la consecución de las metas no sólo económicas, sino también sociales o ambientales que se ha estimado deseable alcanzar.”[31] Tal conclusión encuentra fundamento en la prescripción contenida en el artículo 150.3 de la Carta conforme al cual le corresponde al Congreso aprobar la ley del plan determinando no solo los recursos y las apropiaciones sino también las medidas necesarias para impulsar el cumplimiento de los mismos”.

Visto que, por mandato constitucional, el Plan Nacional de Desarrollo se adopta por ley, la misma está sujeta al principio de unidad de materia al que se refiere el artículo 158 de la Constitución, según el cual

“Todo proyecto de ley debe referirse a una misma materia y serán inadmisibles las disposiciones o modificaciones que no se relacionen con ella. El presidente de la respectiva comisión rechazará las iniciativas que no se avengan con este precepto, pero sus decisiones serán apelables ante la misma comisión. La Ley que sea objeto de reforma parcial se publicará en un solo texto que incorpore las modificaciones aprobadas”.

En general, para el estudio del cumplimiento del requisito de unidad de materia, la Corte ha establecido el criterio de conexidad:

“Para la generalidad de las leyes dicho criterio exige que entre la materia dominante de la ley y cada una de sus disposiciones exista una conexidad objetiva y razonable de naturaleza, temática, causal, teleológica, metodológica o sistemática[33]. En ese sentido “el vínculo o relación puede darse en función de (…) (i) el área de la realidad social que se ocupa de disciplinar la ley -conexión temática-; (ii) las causas que motivan su expedición -conexión causal-; (iii) las finalidades, propósitos o efectos que se pretende conseguir con la adopción de la ley -conexión teleológica-; (iv) las necesidades de técnica legislativa que justifiquen la incorporación de una determinada disposición -conexidad metodológica-; (v) los contenidos de todas y cada una de las disposiciones de una ley, que hacen que ellas constituyan un cuerpo ordenado que responde a una racionalidad interna -conexión sistemática-”.

Conforme a tal perspectiva, el juicio constitucional para establecer la violación del principio de unidad de materia se encuentra compuesto por dos etapas. En la primera de ellas se define “el alcance material o contenido temático de la ley parcialmente demandada”[35] procediendo, seguidamente, a determinar si entre dicha materia y las disposiciones que se acusan o examinan existe alguno de tales vínculos. Este juicio, ha insistido la jurisprudencia, no puede ser extremadamente rígido pues se afectaría gravemente el principio democrático[36]. De acuerdo con ello, la violación del artículo 158 solo ocurriría cuando las normas “resulten ajenas a la materia regulada”” . 

Ahora bien, la unidad de materia en la ley del plan, por su propia naturaleza, tiene características específicas pues (i) la iniciativa legislativa y, por consiguiente, la definición de su contenido inicial está en cabeza del Gobierno, una vez surtido el proceso participativo definido en la Constitución y en la Ley Orgánica (art. 154 C.P.); (ii) el legislador cuenta con un amplio margen de configuración en la materia; (iii) el plan tiene un carácter multitemático[39] y sin embargo, (iv) su ley de aprobación no está exenta de las restricciones propias del principio de unidad de materia.

De estas características especiales se derivan unos criterios específicos en la aplicación del principio de unidad de materia a la ley del plan. En efecto,

“3.2.4. Esta Corte ha sostenido que en consideración al carácter multitemático de la ley aprobatoria del Plan Nacional de Desarrollo, el principio de unidad de materia tiene un alcance diverso. De no ser así, dijo la sentencia C-394 de 2012, “la prohibición de incluir temas que no guarden relación con la materia regulada por la Ley del Plan podría quedar desprovista de significado debido precisamente a la multiplicidad de contenidos que éste tipo de leyes trata, de manera tal que ninguna previsión legislativa sería extraña a un cuerpo normativo de esta naturaleza.” De otra forma dicho, no es posible, en estricto sentido, identificar una materia o tema dominante de la ley –más allá del tema genérico de la planeación- dado que se ocupa de regular muy variadas áreas y sectores de la vida estatal y comunitaria”[40].

Por consiguiente, la Corte ha construido reglas jurisprudenciales que permiten identificar si una disposición normativa de la ley del plan respeta o no el principio de unidad de materia, a saber:

Debe existir una conexión directa entre los objetivos o metas contenidos en la parte general y las medidas adoptadas por el legislador para lograrlas[41], en los términos del literal b) del artículo 5 de la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo.

En virtud del principio de coherencia, según el cual “los programas y proyectos del plan de desarrollo deben tener una relación efectiva con las estrategias y objetivos establecidos en éste” (art. 3.m de Ley Orgánica 152 de 1994), debe existir una conexión teleológica estrecha, entre los objetivos, metas de mediano y largo plazo con las medidas instrumentales que se adopten, lo cual implica que las medidas deben tener una aptitud sustancial, directa e inmediata  para lograr los objetivos y metas del plan[42].

“La Ley del Plan no es un instrumento para llenar los vacíos e inconsistencias de leyes precedentes. Tampoco permite relevar de la potestad legislativa al Congreso más allá de los objetivos, metas y estrategias de la específica política de planeación del respectivo Gobierno”[43].

Derivado de lo anterior, las medidas que se adopten para impulsar el cumplimiento del plan, por su naturaleza, deben tener una vocación de temporalidad y, por consiguiente, resultan violatorias del principio de unidad de materia “aquellas normas que no tengan como fin planificar y priorizar las acciones públicas y la ejecución del presupuesto público durante un cuatrienio”[44].

El rigor e interpretación restrictiva en el análisis de la conexidad se fundamenta en la necesidad de maximizar el principio democrático, pues el trámite de la ley del plan tiene algunas restricciones frente al de cualquier otra ley:

“En primer lugar, seguir los estándares de juzgamiento previstos para otro tipo de leyes privaría -por el carácter multitemático de la Ley del Plan- de todo efecto útil al artículo 158, quedando las disposiciones de ese tipo de ley inmunes a los mandatos que contiene y a las finalidades que persigue. Adicionalmente, teniendo en cuenta que el carácter dúctil que usualmente caracteriza este juicio se explica por la importancia de proteger el principio democrático que se concreta en la libertad de configuración del Congreso de la Republica, incrementar la intensidad del control cuando se trata de la ley del Plan se justifica debido a que dicho principio “se encuentra notoriamente mermado”^[31] en tanto (i) la iniciativa es gubernamental, (ii) las posibilidades de modificación del proyecto por parte del Congreso se encuentran limitadas y (iii) el termino para la aprobación del Plan es reducido”. 

Estos estándares de conexidad están orientados a reconocer el carácter multitemático de la ley del plan, sin restar efecto útil al artículo 158 superior[46]. Además “la especial posición que en el sistema de fuentes tiene la ley del Plan así como su particular eficacia normativa, exige asegurar que los mandatos en ella contenidos se relacionen directamente con la función de planeación” [47]. La ley del plan “tiene la aptitud de aplicarse inmediatamente puesto que sus mandatos constituyen mecanismos idóneos para su ejecución. Esa aplicación prevalente e inmediata debe encontrarse subordinada a que, en realidad, las normas instrumentales persigan de manera inequívoca los propósitos del Plan”.

En cuanto al método del control de constitucionalidad, la Corte ha dicho que se requiere “(i) determinar la ubicación y alcance de la norma impugnada y, a partir de ello, establecer si tiene o no naturaleza instrumental; (ii) establecer si existen metas incorporadas en la parte general del Plan Nacional de Desarrollo que puedan relacionarse con la disposición juzgada y, de ser el caso, proceder a su caracterización[49]. Finalmente es necesario (iii) determinar si entre la disposición instrumental acusada y las metas de la parte general del Plan existe una conexidad directa e inmediata”.

           

La norma demandada, su ubicación y justificación en el Plan Nacional de Desarrollo

La norma demandada se encuentra ubicada en la subsección 4 de la Ley 1955 de 2019 sobre “Equidad en la salud”, que a su vez hace parte de la Sección III denominada “Pacto por la equidad: Política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”.

El artículo 1º de la Ley 1955 de 2019 define como objetivos del plan nacional de desarrollo 2018-2022 “sentar las bases de legalidad, emprendimiento y equidad que permitan lograr la igualdad de oportunidades para todos los colombianos, en concordancia con un proyecto de largo plazo con el que Colombia alcance los Objetivos de Desarrollo Sostenible al 2030”. El artículo 3º, por su parte estipula que el plan “está compuesto por objetivos de política pública denominados pactos”, y señala que el plan se basa en tres pactos estructurales, a saber, (i) legalidad, (ii) emprendimiento y (iii) equidad. Este último, que la norma demandada pretende desarrollar, es definido como un resultado final que el Plan busca realizar y que consiste en “la igualdad de oportunidades para todos, por medio de una política social moderna orientada a lograr la inclusión social y la inclusión productiva de los colombianos, y que se centra en las familias como los principales vehículos para la construcción de lazos de solidaridad y de tejido social”.

El documento de bases del plan “Un pacto por la legalidad, el emprendimiento y un futuro con equidad para todos”, que está integrado a la ley en virtud del artículo 2, define en su introducción el Pacto por la equidad que “contempla estrategias y acciones cruciales, como […] el esquema de punto final para un sistema de salud sostenible y de calidad para todos […]”[51].

Posteriormente, dentro del Tomo 1, relativo a los Pactos estructurales, se desarrolla el pacto III: Pacto por la equidad. En la sección B se encuentra el capítulo B. denominado “Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible para todos”. El capítulo inicia con un diagnóstico, que en su punto f. se refiere a la “Eficiencia y gestión de recursos financieros” y, al respecto identifica la siguiente problemática:

“De otra parte, se destaca la creciente deuda que, pese a las medidas de saneamiento que se han tomado en los últimos años, no ha tenido el impacto esperado, constituyéndose esto como un riesgo para la oportunidad y la calidad de la prestación. Para 2018, se estiman deudas de EPS y entidades territoriales a IPS de entre $9,6 billones (según deudores) y $16,2 billones (según IPS) (MinSalud, 2017a). Sobresale el hecho de que más del 70% de la cartera es superior a 180 días, según deudores (y 76%, según IPS acreedoras); no obstante, es importante resaltar que parte del inconveniente se debe a la proliferación de malas prácticas operativas de los agentes del sector que dificultan la identificación y descargue de deudas de sus estados financieros, y la falta de coincidencia en el reporte. Por otro lado, mitigar el crecimiento del gasto en los servicios y tecnologías no financiados por la UPC fruto de la innovación tecnológica y la garantía del derecho a la salud, es otro de los retos del sector. En 2015, el monto de recobros por tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), presentados por las EPS ante el FOSYGA, fue de $3,27 billones; mientras que para 2017, el monto presentado ante el FOSYGA (hoy Administradora de Recursos del SGSSS-ADRES), fue de $4,03 billones (ADRES, 2018)”[52] (negrillas fuera de texto).

Más adelante, el documento de bases del plan formula los objetivos que se propone para atender a las realidades identificadas en el diagnóstico. El objetivo 6 consiste en “[a]lcanzar la eficiencia en el gasto optimizando los recursos financieros disponibles y generando nuevos con el aporte de todos”[53]. Este objetivo a su vez se divide en varios propósitos el primero de los cuales es “a) Hacer más eficiente el gasto en salud, a través de la actualización del plan de beneficios (PBS) y otras medidas que hagan más eficiente el gasto en tecnologías no financiadas con cargo a la UPC”[54]. En este punto define la siguiente acción:

“La gestión del pago de beneficios no cubiertos por la UPC será sujeta a una reformulación sustancial. Para ello, MinSalud implementará medidas alternativas de gestión y pago de los recobros. Además, evaluará la implementación de estrategias de control del gasto que tengan en cuenta los criterios de costo-efectividad, medidas de puerta de entrada, y el posicionamiento terapéutico para la toma de decisiones. También se promoverán los centros de referencia para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades huérfanas que apoyen la prestación eficiente de los beneficios no cubiertos para estos pacientes”[55].

Con este fundamento, el artículo 240 de la Ley 1955 de 2018 define un mecanismo normativo de “[e]ficiencia del gasto asociado a la prestación del servicio y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC”, según el cual estos servicios y tecnologías deben ser gestionados por las EPS financiándolo con cargo al presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), presupuesto máximo que se definirá por una metodología definida por el Ministerio de Salud. Dicha regulación del Ministerio, según la norma, debe considerar incentivos al uso eficiente de los recursos y regularán los precios. La norma señala que “[e]n ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio”.

Constitucionalidad de la norma demandada por el cargo de unidad de materia

La disposición demandada contempla una medida de carácter instrumental pues está orientada a impulsar el cumplimiento del plan y atiende los requisitos de conexidad requeridos para concluir que se acata el principio de unidad de materia.

En efecto, el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 se enmarca en uno de los tres objetivos estructurales del plan, denominados en el mismo como pactos. El pacto de equidad incorpora de manera expresa estrategias sobre salud en el documento de las bases del plan, que contempla un capítulo dedicado a la calidad, eficiencia y sostenibilidad en salud, y fija como una de las estrategias el denominado “esquema de punto final”. En el diagnóstico identifica la problemática relacionada con la “Eficiencia y gestión de recursos financieros” y especifica la necesidad de mitigar el crecimiento de la deuda derivada de servicios y tecnologías no financiados por la unidad de pago por capitación (UPC), que en los últimos años ha crecido de manera importante, afectando la sostenibilidad del sistema.

De manera coherente con lo anterior, el artículo 240 impugnado dispone (i) que las EPS financiarán tales servicios con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES); (ii) que el techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo con la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, (iii) que dicha metodología considerará incentivos al uso eficiente de los recursos; (iv) que las EPS considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remitirán la información que este requiera; y (v) que la ADRES ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en la disposición.

Entonces, el artículo demandado constituye una herramienta concreta e instrumental, adoptada con la finalidad de racionalizar la deuda del sistema de salud con las entidades prestadoras del servicio por estos conceptos. Según el plan, la norma demandada propende por impedir (i) que la permanencia de la deuda se constituya en una barrera para la oportuna prestación de los servicios no cubiertos por la UPC, y (ii) que la deuda se perpetúe. En el documento de bases del plan se puede identificar que la norma demandada encuadra en el objetivo 6 encaminado a garantizar la eficiencia del gasto en salud, así como en una acción contemplada específicamente para la gestión de pago de beneficios no cubiertos por la UPC.

Así las cosas, la Corte constata que la disposición demandada (i) tiene conexidad directa con los objetivos o metas contenidos en la parte general del plan, así como con el diagnóstico de salud en materia de financiación y sostenibilidad de beneficios no cubiertos por la UPC; (ii) observa el criterio de conexidad teleológica pues está orientada a cumplir el objetivo estructural de equidad en materia de salud específicamente; (iii) dicha conexidad es estrecha pues la elaboración del Plan y su documento de bases aborda explícitamente la problemática y diseña una solución para la misma, contempla una estrategia y una acción que de manera sustancial, directa e inmediata propenden por subsanar la problemática.

De acuerdo con el propio diagnóstico del plan, la medida se relaciona con uno de los “retos del sector”[56] y anuncia que “[l]a gestión del pago de beneficios no cubiertos por la UPC será sujeta a una reformulación sustancial”[57]. Sin embargo, la medida es de orden táctico, no estructural, y tiene vocación de temporalidad, pues no interviene las fuentes de financiación del sistema de salud sino la oportunidad y la forma de pago.

Durante el proceso de constitucionalidad, el Ministerio de Hacienda sostuvo que la norma no sólo (i) es instrumental y conexa a la parte general del Plan y que la misma (ii) permite desarrollar propósitos explícitos del documento de bases, sino que además (iii) “comporta una medida necesaria para alcanzar la eficiencia en el manejo de los recursos para garantizar la sostenibilidad financiera de la seguridad social en salud”[58], y planteó que la eliminación del trámite de recobro es un medio que contribuirá a la sostenibilidad financiera, así como a la provisión de servicios de calidad en salud.

La Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-, sostuvo en su concepto que la norma “no es transversal al sistema de seguridad social ni posee un carácter de permanencia en el orden jurídico, en tanto no regula aspectos sustanciales del sistema, y su implementación se produce en cumplimiento de una política de Gobierno, que podría ser diferir [sic] con lo dispuesto en un futuro Plan Nacional de Desarrollo”[59].

Así las cosas, la Corte observa que la norma respeta el principio de unidad de materia de la ley del plan, pues además de cumplir los requisitos de conexidad directa, teleológica y estrecha, de manera directa e inmediata, incorpora una regulación instrumental, temporal y dirigida a impulsar el cumplimiento del plan de desarrollo.

La temporalidad y el carácter instrumental de la medida, como criterios que permiten evaluar el cumplimiento del requisito de conexidad que acrediten el respeto del principio de unidad de materia, permiten maximizar el principio democrático. La ley del plan de desarrollo tiene una finalidad específica que se fundamenta en la facultad que la Constitución le atribuye al legislador en el artículo 150.3 superior.

En consecuencia, la ley del plan tiene un alcance y condiciones de aprobación diferentes a las de otras leyes que el mismo artículo 150 atribuye al Congreso. Así, aunque la ley del plan es una ley de carácter ordinario –no es estatutaria ni orgánica-, ni requiere de mayorías especiales para su aprobación, sí tiene una finalidad especial, pues está orientada a cumplir los objetivos que el gobierno en funciones quiere promover, por lo que su vigencia es temporal e igualmente, su trámite es más breve y está sujeto a condiciones constitucionales especiales en las que el Gobierno tiene mayor injerencia en la decisión del legislativo, en los términos regulados por el artículo 341 de la Constitución.

Dada la naturaleza especial y los objetivos específicos de la ley del plan, la misma no está diseñada constitucionalmente para ser un cuerpo normativo con la aptitud de modificar de manera irrestricta contenidos propios de leyes que se expiden con fundamento en otras facultades de las que también dispone el legislador en virtud del artículo 150 superior. Si bien el análisis del asunto dependerá del caso en concreto, como lo ha hecho la Corte en su abundante jurisprudencia, el principio de unidad de materia se evalúa también en virtud de la naturaleza del plan de desarrollo.

El Plan Nacional de Desarrollo no es una herramienta para subsanar vacíos normativos existentes en otras leyes ordinarias. Es decir, si una política estatal enfrenta una falencia estructural, cuya naturaleza excede la órbita de acción de un gobierno, la medida legislativa adoptada para solucionar dicha falencia debe ser, por su naturaleza, de carácter permanente.

De lo contrario se desconocería la vocación de temporalidad del plan, las medidas normativas del plan excederían la función constitucional de impulsar su cumplimiento, y el plan se convertiría en un mecanismo para llenar vacíos legales que indudablemente corresponde tramitar al legislador, pero mediante el procedimiento legislativo propio de las leyes que los contengan. Es decir, si la norma impugnada no fuera instrumental, o no regulara mecanismos puntuales de pago, sino que, por ejemplo, realizara intervenciones estructurales y permanentes al régimen de financiación de la salud, no cumpliría el requisito de unidad de materia pues desbordaría la naturaleza del plan y su vocación de temporalidad, además de que, como ya se dijo, desconocería el proceso legislativo previsto en la Constitución y cuyo trámite no está sujeto a las restricciones del debate de la ley del plan, afectándose el principio democrático.

En el presente asunto, adicionalmente, es aplicable el precedente de la Sentencia C-620 de 2016 en el que la Corte revisó la constitucionalidad del artículo 71 (parcial) de la Ley 1753 de 2015 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018. Todos por un Nuevo País” relativo a la negociación centralizada de insumos y medicamentos y al control de precios. En dicha ocasión la Corte encontró que la disposición, demandada por el vicio de unidad de materia, era exequible por cumplir los criterios de conexidad con los objetivos y estrategias del Plan de Desarrollo de entonces[60].

5.8. La Corte concluye entonces que el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 contempla una medida de carácter instrumental y temporal, orientada a impulsar el cumplimiento del plan, pues pudo constatar su conexidad con sus objetivos, por lo que la norma cumple con el principio de unidad de materia. En consecuencia, la Corte declarará la exequibilidad de la norma demandada en la parte resolutiva de esta providencia.

VII. DECISIÓN

En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE:

PRIMERO.- LEVANTAR en el presente proceso, la suspensión de términos ordenada por el Consejo Superior de la Judicatura.

SEGUNDO.- Declarar EXEQUIBLE el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, “Pacto por Colombia, pacto por la equidad”, por el cargo analizado.

Notifíquese, comuníquese y cúmplase,

ALBERTO ROJAS RÍOS

Presidente

CARLOS BERNAL PULIDO

Magistrado

DIANA FAJARDO RIVERA

Magistrada

Con aclaración de voto

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ

Magistrado

ALEJANDRO LINARES CANTILLO

Magistrado

Con aclaración de voto

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO

Magistrado

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO

Magistrada

Con aclaración de voto

CRISTINA PARDO SCHLESINGER

Magistrada

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

Magistrado

Con aclaración de voto

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ

Secretaria General

ACLARACIÓN DE VOTO DE LA MAGISTRADA

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO

A LA SENTENCIA C-126/20

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Exigencia de condición de temporalidad (Aclaración de voto)

(…) hay un aspecto particular del análisis vinculado con la exigencia de temporalidad de la medida legislativa, que me generó la necesidad de aclarar mi voto porque considero que (i) carece de soporte constitucional; y (ii) se muestra particularmente problemático en términos del cumplimiento de los fines del Estado y bajo la razonabilidad propia de la planeación administrativa.

Ref.: Demanda de inconstitucionalidad en contra el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 “por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”.

Magistrado Ponente

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO

Con el acostumbrado respeto por las decisiones de la Corte Constitucional, a continuación presento las razones por las cuales aclaro mi voto en la decisión que, por mayoría, adoptó la Sala Plena en sesión del 22 de abril de este año, en la cual se profirió la Sentencia C-126 de 2020.

1. Comparto la decisión de declarar la exequibilidad del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, respecto del cargo propuesto por la presunta infracción del principio de unidad de materia. La norma acusada, que establece algunas reglas sobre la administración de recursos del sistema general de seguridad social en salud, referidos a servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargos a los recursos de la unidad de pago por capitación, es un precepto instrumental del denominado “pacto por la equidad”, en tanto que concurre en la calidad, eficiencia y sostenibilidad del sistema de salud, como se explica de forma suficiente en la presente sentencia.

No obstante, hay un aspecto particular del análisis vinculado con la exigencia de temporalidad de la medida legislativa, que me generó la necesidad de aclarar mi voto porque considero que (i) carece de soporte constitucional; y (ii) se muestra particularmente problemático en términos del cumplimiento de los fines del Estado y bajo la razonabilidad propia de la planeación administrativa. Procedo a explicar mi posición:

2. La mayoría considera que uno de los requisitos que deben cumplirse para establecer la compatibilidad entre las previsiones de la ley del plan nacional de desarrollo (en adelante PND) y el principio de unidad de materia es que la disposición respectiva tenga como fin planificar y priorizar acciones públicas y la ejecución del presupuesto durante un cuatrienio.

La lógica que inspiraría este requisito es que como el PND guía la actuación gubernamental, entonces sus efectos deben circunscribirse a cada periodo de gobierno en específico, siendo inadmisible que se extiendan a otro que busque, como es natural, finalidades diferentes de política pública.

3. Esta condición, a pesar de su aparente solidez, en realidad plantea varias dificultades. En primer lugar, no existe un mandato constitucional que establezca una restricción de esta naturaleza. El numeral tercero del artículo 150 de la Constitución confiere al Congreso la competencia para aprobar el PND y el plan de inversiones públicas, sin que indique aspecto alguno sobre la temporalidad de sus objetivos generales o de sus medidas instrumentales. En segundo lugar, el artículo 339 superior, al referirse a la materia se limita a indicar que en la parte general se señalarán los propósitos y objetivos nacionales de “largo plazo”, así como las metas y prioridades de la acción estatal a “mediano plazo”, al igual que las estrategias y orientaciones generales de la política económica, social y ambiental que serán adoptadas por el Gobierno. Ninguna de estas expresiones guarda correspondencia con la limitación de “un cuatrienio” que resalta esta sentencia. Me preocupa que pueda entenderse que la Corte prohíbe traer normas de anteriores planes de desarrollo porque su carácter mediático le impediría traer textos normativos que fueron considerados en otros gobiernos.

Por ende, la mayoría integra injustificadamente al control judicial de la ley del PND una condición que no tiene soporte constitucional, lo que constituye un exceso incompatible con la autorrestricción judicial que se deriva de la vigencia del principio de democrático.

4. En tercer lugar, la imposición de ese requisito deja de tener en cuenta que, aunque es función del Ejecutivo formular el proyecto de PND, a quien corresponde su aprobación es al Congreso, el cual no opera bajo la lógica de delimitación en su vigencia. Antes bien, la ley del plan puede introducir aspectos de política Estatal y tienen como finalidad proyectar la política pública a un término de duración superior al cuatrienio del período presidencial, obviamente todo sometido a las decisiones políticas del caso. Es claro que cuando la Constitución ha considerado necesario delimitar normas de rango legal bajo criterios de temporalidad, lo circunscribe a aquellos eventos de habilitación legislativa excepcional al Gobierno, como sucede frente a las previsiones adoptadas al amparo de los estados de excepción. En consecuencia, la previsión de límites temporales per se, para los actos del Congreso no es suficiente para determinar la unidad de materia porque puede desconocer la legitimidad democrática y la fuerza representativa de que están investidos.

5. En cuarto lugar, bien podría considerarse que la limitación en comento se explica en la necesidad de impedir que un Presidente ate con sus decisiones de política pública a uno posterior. Esta objeción, a mi juicio, desconoce el ámbito de competencia que tiene cada gobierno para formular su propio PND y plan de inversiones públicas, en el cual está ampliamente facultado para proponer al Congreso la derogatoria o modificación de planes, programas o instrumentos previstos en el plan anterior y que hubiesen transcendido del cuatrienio y que constituyan herramientas directas y necesarias para concretar las políticas públicas que se propone desarrollar el nuevo gobierno. Esto se comprueba, además, en los efectos propios de la cláusula general de competencia legislativa contenida en el numeral primero del artículo 150 superior, el cual consagra la competencia del Congreso para interpretar, reformar y derogar las leyes, ámbito que en modo alguno excluye a la ley del plan nacional de inversiones.

6. Ahora bien, también debe destacarse que la Corte ha identificado a la función de planeación como uno de los pilares sobre los cuales se edifica tanto la racionalización de la actividad del Estado como de la transparencia en el ejercicio de las funciones a cargo de las autoridades. Al respecto, la sentencia C-652 de 2015[61] reiteró dicha regla del modo siguiente:

“Esta Corporación, a través de distintos pronunciamientos[62], se ha referido a la función de planeación, entendida como el proceso de racionalización política, técnica y participativa para el manejo económico público y el logro de los objetivos colectivos básicos del sistema constitucional.  

En reciente pronunciamiento, recogiendo lo dicho en decisiones anteriores, la Corte destacó la relevancia constitucional de la planeación en el ordenamiento jurídico colombiano, como instrumento determinante de la política económica y social del Estado. Puso de presente que la planeación “implica un proceso de estudio y programación de las directrices macroeconómicas necesarias que permiten al Estado cumplir en forma oportuna y adecuada con las políticas básicas de todo Gobierno, como son entre otros, el empleo, la vivienda, el desarrollo agrícola, la industria, el servicio de la deuda y cambios internacionales, la conducción del sector financiero, y, en general, todos los aspectos que permiten el desarrollo de un país dentro de parámetros ciertos”[63].

 Sobre esa base, se destacó en el mismo fallo[64] que el propósito de la planeación es, entre otros, permitir que los ciudadanos conozcan de antemano los objetivos sociales del Estado y el rumbo que lleva la economía, así como también, que los servidores públicos, encargados de ejecutar las políticas gubernamentales, puedan contar con directrices claras que faciliten y orienten el cumplimiento de sus funciones en la dirección de satisfacer los fines del Estado Social de Derecho.”

Son incontables los ejemplos de políticas públicas que por su naturaleza y objetivos trascienden a un solo cuatrienio. Medidas instrumentales de esas políticas bien pueden hacer parte de la ley del PND, a condición de que estén razonablemente vinculadas con los planes y objetivos generales de ese plan. Aunque es deseable que los planes de gobierno se completen dentro del cuatrienio, puesto que ese es el escenario que mejor desarrolla el principio de eficacia en la actuación del Estado, una restricción como lo avalada por la mayoría atenta, a mi juicio, contra toda pretensión de planeación de estrategias públicas a largo plazo y de racionalidad en el ejercicio de la función administrativa. Esto porque significaría que los gobiernos solo pueden plantear políticas para el corto plazo (4 años), alternativa que es a todas luces contraria a logro eficiente de los fines estatales.

7. Por ende, considero que la Corte debió, en el presente caso, declarar la constitucionalidad de la norma acusada, sin necesidad de exigir una condición de temporalidad como la estudiada. Este requisito no se deriva de mandato constitucional alguno y, además, fomenta la nociva práctica administrativa de diseño e implementación de políticas públicas cortoplacistas, reactivas y siempre coyunturales.

En estos términos quedan expuestas las razones que me llevaron a aclarar el voto con respecto a las consideraciones expuestas en la sentencia C-126 de 2020.

Fecha ut supra,

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO

Magistrada

ACLARACIÓN DE VOTO DE LA MAGISTRADA

DIANA FAJARDO RIVERA

A LA SENTENCIA C-126/20

PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA-Requisito de temporalidad (Aclaración de voto)

PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Conexidad directa e inmediata (Aclaración de voto)

Referencia: Expediente D-13400

Acción pública de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019.

Magistrado ponente:

Antonio José Lizarazo Ocampo.

1. Comparto la decisión adoptada por la Sala Plena en la Sentencia C-126 de 2020,[65] que declaró exequible el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 “Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, al concluir que no se desconoció el principio de unidad de materia.

2. Pese a lo anterior, tal como lo manifesté en el Salvamento de Voto a la Sentencia C-219 de 2019,[66] discrepo del análisis de temporalidad como criterio adicional cuando se realiza el juicio de constitucionalidad por unidad de materia. La inclusión de este requisito no fue introducida como un cambio de precedente.[67] Se trata, en cambio, de una creación jurisprudencial, que resulta innecesario, como explico a continuación.

3. El requisito de temporalidad es superfluo dado que, dentro del test de unidad de materia, lo que corresponde es analizar si las normas tienen conexidad directa e inmediata con el Plan Nacional de Desarrollo que las contiene y, en esa medida no es relevante una carga argumentativa adicional sobre la vocación de permanencia de la norma acusada en el ordenamiento jurídico.

4. Aunado a lo anterior, si bien la Sala Plena, en su mayoría, afirma que el requisito de temporalidad es indicativo de la falta de conexidad de la norma demandada con la Ley del Plan Nacional de Desarrollo pues se trata de una regulación que debe expedir el legislador ordinario, lo cierto es que (i) la permanencia de una norma en el ordenamiento jurídico nada dice sobre su  relación con la ley que la contiene, y (ii) la prohibición de expedir por esta vía contenidos con vigencia más allá del cuatrienio desconoce que los planes nacionales de desarrollo no derogan en su totalidad la ley de planeación del anterior gobierno.  

5. Al respecto, el mismo artículo de derogatorias del actual Plan Nacional de Desarrollo mantiene de forma explícita las nomas que contenidas en otras leyes del plan: “La presente ley rige a partir de su publicación y deroga todas las disposiciones que le sean contrarias. Los artículos de las Leyes 812 de 2003, 1151 de 2007, 1450 de 2011, y 1753 de 2015 no derogados expresamente en el siguiente inciso o por otras leyes continuarán vigentes hasta que sean derogados o modificados por norma posterior.”[68]

6. Por las razones expuestas, considero que el requisito de temporalidad no debería ser analizado como un requisito adicional en los juicios de constitucionalidad por unidad de materia.

Fecha ut supra

DIANA FAJARDO RIVERA

Magistrada

ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADO

 JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

A LA SENTENCIA C-126/20

Referencia: Acción pública de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022 'Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad'”.

Magistrado Ponente:

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO

Respetuosamente presento aclaración de voto en el asunto de la referencia.

En la sentencia C-126 de 2019, esta Corporación decidió declarar exequible el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, tras considerar que la medida que contempla es de carácter instrumental y temporal, y tiene conexidad con los objetivos del plan, motivo por el cual es acorde con el principio de unidad de materia.

La razón por la cual comparto esta decisión es que, en efecto, en las bases del plan, al desarrollar el capítulo de “salud para todos con calidad, eficiencia y sostenible para todos”, se planteó como uno de los objetivos “[a]lcanzar la eficiencia en el gasto optimizando los recursos financieros disponibles” y para ello plantea que se debe “hacer más eficiente el gasto en salud, a través de la actualización del plan de beneficios (PBS) y otras medidas que hagan más eficiente el gasto en tecnologías no financiadas con cargo a la UPC”. Lo anterior, encuentra fundamento en lo expuesto en el diagnóstico que el mismo documento realiza en relación con la necesidad de mitigar el crecimiento del gasto en los servicios y tecnologías no financiadas por la UPC, que en el 2015 fue de 3,27 billones, mientras en el 2017 ascendió a 4,03[69].

En consecuencia, estimo acertado concluir que la medida de presupuestos máximos para financiar los servicios y tecnologías en salud cubiertos a través del mecanismo de protección individual, conocidos como los PBS no UPC, contenida en artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 se constituye en un instrumento para materializar los objetivos y estrategias antes mencionados, y atiende el requisito de conexidad encontrándose acorde con el principio de unidad de materia.

Sin embargo, considero que la Corte debió analizar con mayor detalle que el pago de los servicios y tecnologías PBS no UPC, que se realizaba a través del procedimiento de recobros[70], fue considerado un problema estructural por la sentencia T-760 de 2008, tras verificar que afectaba directamente el flujo de recursos al interior del Sistema de Salud y se constituía en una barrera para el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y como consecuencia, impartió una orden tendiente a que frente a dicho mecanismo se adoptaran las medidas necesarias para que fuera eficiente.  

Lo anterior, con fundamento en la situación que se presentaba con las solicitudes de recobro presentadas ante el Fosyga; al respecto la sentencia señalo:

“En este momento no se tiene certeza acerca de la dimensión del atraso del procesamiento de solicitudes atrasadas y del pago de recobros solicitados, sin embargo en el Informe al Congreso presentado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se señaló: “En el período enero a mayo de 2007 no se presenta ejecución presupuestal de recobros de Medicamentos No POS y fallos de tutela, implicando realizar un plan de contingencia en el proceso de revisión y auditoria en el segundo trimestre de 2007. Al cierre de este informe se presenta una ejecución del 72.48% en la Subcuenta de Compensación y del 84.32% en la Subcuenta de Solidaridad.” Lo anterior muestra que aún cuando la sentencia del Consejo de Estado proferida en febrero dio un plazo de un mes para pagar las cuentas atrasadas en mayo de ese mismo año, es decir tres meses después de proferida la sentencia, la ejecución del presupuesto de recobros era insignificante durante el primer trimestre de 2007.”

Esto indica que existe una barrera en el flujo de los recursos en el sistema de salud causado por el retraso en el pago de los reembolsos y el trámite de las solicitudes de recobro al Fosyga, que afecta el goce efectivo del derecho a la salud de los usuarios del sistema. Por otra parte, como también lo reconoció el Consejo de Estado, por tratarse de recursos públicos, la auditoria de las solicitudes y la verificación de que se trate de obligaciones que no le corresponden a las EPS es de suma importancia para el sistema de salud habida cuenta de que se trata de recursos de destinación específica.

Los obstáculos en el flujo de recursos en el sistema, por ejemplo en las EPS, deriva en una desprotección del derecho a la salud al impedir que los servicios se presten oportunamente, que se mejore la prestación de los servicios a través de la inversión en tecnología y personal médico, que se paguen oportunamente a los prestadores los servicios que deben garantizar los aseguradores y otras deficiencias en la prestación de los servicios asociadas a problemas de liquidez.”(resaltado fuera del texto original)

Adicionalmente, con ocasión del seguimiento que la Corte Constitucional realiza a al cumplimiento de las órdenes generales impartidas en la sentencia T-760 de 2008, los avances en la solución de este problema estructural han sido valorados en dos ocasiones, primero mediante auto 263 de 2012 y posteriormente a través del auto 071 de 2016, oportunidad en la que la Sala Especial de Seguimiento declaró el nivel de cumplimiento bajo debido a que el Ministerio de Salud no había rediseñado el procedimiento de recobros atendiendo los lineamientos expuestos en el auto 263 de 2012.

Ahora bien, a través del auto 073 de 2019, la Sala Especial compiló las diferentes intervenciones en la audiencia pública efectuada en el marco del seguimiento que se realiza a la sentencia T-760 de 2008[72], que permitieron constatar la continuidad de las fallas observadas en la sentencia, particularmente, sobre los recobros causados por la prestación de servicios no PBS y cartera pendiente de pago por este concepto indicó:

“De la información expuesta en la audiencia y los documentos allegados, se hace evidente el incremento del número de usuarios de servicios no PBS[73]; la falta de recursos para pagar los valores recobrados por la prestación de servicios que no se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios en Salud[74]; que los tiempos en que se surten las etapas del procedimiento de recobros no son los establecidos en la ley[75], lo que a su vez afecta el cumplimiento de los plazos de pago, además de la persistencia de un rezago[76] que debe eliminarse para saldar las deudas del SGSSS y permear al sector salud de un flujo adecuado de recursos.

También se evidencio que continúan los obstáculos en el trámite de las solicitudes de recobros al interior del RS, ya que no existe un procedimiento único frente a todos los entes territoriales[78], generándose moras en las cancelaciones de los valores recobrados de hasta 3 años.

Así mismo, se encontró que persiste un grave problema de comunicación e interpretación de la información entre los actores del SGSSS, que puede retrasar la ejecución de los diferentes trámites de pago dentro del sector[80], atendiendo a que no existe consenso entre los actores en relación con los montos que se adeudan.

Adicionalmente, la cartera derivada de la prestación de servicios no PBS[81], fue calificada como irrecuperable[82] y deteriorada con el paso del tiempo”.

Finalmente, el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022. Pacto por Colombia, pacto por la equidad”, al efectuar el diagnóstico que sirve de fundamento al pacto “Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos”, en lo referente a la eficiencia y gestión de recursos financieros indicó que:

“De otra parte, se destaca la creciente deuda que, pese a las medidas de saneamiento que se han tomado en los últimos años, no ha tenido el impacto esperado, constituyéndose esto como un riesgo para la oportunidad y la calidad de la prestación. Para 2018, se estiman deudas de EPS y entidades territoriales a IPS de entre $9,6 billones (según deudores) y $16,2 billones (según IPS) (MinSalud, 2017a). Sobresale el hecho de que más del 70% de la cartera es superior a 180 días, según deudores (y 76%, según IPS acreedoras); no obstante, es importante resaltar que parte del inconveniente se debe a la proliferación de malas prácticas operativas de los agentes del sector que dificultan la identificación y descargue de deudas de sus estados financieros, y la falta de coincidencia en el reporte.

Por otro lado, mitigar el crecimiento del gasto en los servicios y tecnologías no financiados por la UPC fruto de la innovación tecnológica y la garantía del derecho a la salud, es otro de los retos del sector. En 2015, el monto de recobros por tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), presentados por las EPS ante el FOSYGA, fue de $3,27 billones; mientras que para 2017, el monto presentado ante el FOSYGA (hoy Administradora de Recursos del SGSSS-ADRES), fue de $4,03 billones (ADRES, 2018).”[84]

Y al señalar los objetivos estableció que “[l]a gestión del pago de beneficios no cubiertos por la UPC será sujeta a una reformulación sustancial. Para ello, MinSalud implementará medidas alternativas de gestión y pago de los recobros. Además, evaluará la implementación de estrategias de control del gasto que tengan en cuenta los criterios de costo-efectividad, medidas de puerta de entrada, y el posicionamiento terapéutico para la toma de decisiones.”[85]

3. Por lo anterior, considero que las situaciones que impiden que los dineros que las EPS invierten en la prestación de servicios y tecnologías PBS no UPC sean rembolsados en los términos establecidos en el procedimiento de recobros, de tiempo atrás han incidido en el flujo de recursos al interior del sistema, contribuyendo en gran medida a las dificultades financieras que atraviesan las EPS e IPS y que, como fue señalado en la sentencia T-760 de 2008 se constituyen en una barrera al goce efectivo del derecho a la salud.

4.En consecuencia, aclaro mi voto toda vez que la medida adoptada en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 impacta directamente la forma como se financian los servicios y tecnologías PBS no UPC, razón por la cual, la sentencia debió profundizar en este aspecto y reconocer que el mecanismo de presupuestos máximos o techos significan una alternativa de solución frente a un problema estructural del sistema.

Fecha ut supra,

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

Magistrado

ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADO

ALEJANDRO LINARES CANTILLO

A LA SENTENCIA C–126/20

Referencia: Expediente D-13400

Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 "Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad".  

Magistrado Ponente:

Antonio José Lizarazo Ocampo.

Con el acostumbrado respeto por las decisiones de este Tribunal, me permito aclarar el voto frente a ciertos considerandos y otros aspectos de la parte motiva, adoptados por la Sala Plena en la sentencia C-126 de 2020. En dicha sentencia, la Sala Plena resolvió declarar exequible el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, el cual prevé la entrada en vigencia de los techos o presupuestos máximos para la financiación de las tecnologías en salud que no se encuentran cubiertas con los recursos de la Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Para tomar esta decisión, la Sala consideró que el cargo formulado por la demandante, consistente en el desconocimiento del principio de unidad de materia, no tenía la aptitud de prosperar, en la medida en que "el carácter de la disposición es meramente instrumental, impulsa el cumplimiento de los objetivos de política pública previstos por en la parte general del Plan, y no desborda su naturaleza temporal".

Específicamente, en lo relacionado con la "naturaleza temporal" de la Ley del Plan, la ponencia sostuvo que (i) las medidas que se adopten para impulsar su cumplimiento deben tener carácter temporal; (ii) esta temporalidad maximiza el principio democrático, que se ve reducido en la Ley del Plan; (iii) dada su naturaleza especial, la Ley del Plan no puede modificar de manera irrestricta normas expedidas por el Congreso en ejercicio de otras facultades; y (iv) en el caso de los temas estructurales, si estos "exceden la órbita de acción de un Gobierno" las medidas son incompatibles con el Plan Nacional de Desarrollo, y deben ser adoptadas en una legislación de carácter permanente. Con base en estas premisas, la sentencia señala que (v) para el caso concreto, la medida bajo análisis es de carácter temporal, en tanto no interviene las fuentes de financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino que se limita a regular la oportunidad y forma de pago, por lo que es constitucional. Sin embargo, aclara que "si la norma impugnada no fuera instrumental, o no regulara mecanismos puntuales de pago, sino que, por ejemplo, realizara intervenciones estructurales y permanentes al régimen de financiación de la salud, no cumpliría el requisito de unidad de materia pues desbordaría la naturaleza del plan y su vocación de temporalidad".

Si bien comparto la declaratoria de exequibilidad de la disposición demandada, teniendo en cuenta las razones que llevaron a la decisión de la mayoría, considero necesario precisar los siguientes aspectos:

1. Es importante señalar que la Ley del Plan Nacional de Desarrollo comparte algunas semejanzas con la Ley Anual de Presupuesto y la Ley Bianual del Presupuesto de Regalías, en tanto estas últimas también constituyen una herramienta de planeación, en este caso estrictamente económica, a través de la cual (i) se estiman los ingresos para una determinada anualidad -vigencia fiscal-; y (ii) se autorizan los gastos dentro de dicho período. De esta manera, la Ley Anual de Presupuesto contribuye al cumplimiento de las metas previstas en el Plan Nacional de Desarrollo, a través de la asignación del gasto público.
2. Igualmente, las leyes cuentan con disposiciones que tienen por objeto asegurar su correcta ejecución[86], y que tienen vocación de temporalidad según cada instrumento (1, 2 y 4 años)[87]. De igual forma, el contenido de estos ordenamientos puede calificarse como multitemático, en tanto la Ley del Plan Nacional de Desarrollo aborda variados temas en los frentes económico, social o ambiental, y, como se dijo, la Ley Anual de Presupuesto pone en ejecución, a través de la asignación de presupuesto, los planes y programas que desarrollan la política estatal prevista en el Plan Nacional de Desarrollo.
3. No obstante las anteriores similitudes, señaló la sentencia C-047 de 2018, la temporalidad en la vigencia de ambos instrumentos constituye un rasgo diferenciador, en la medida en que mientras hay disposiciones incorporadas en los planes de desarrollo que se han mantenido vigentes a través del tiempo, las disposiciones orientadas a poner en marcha el Plan de Inversiones deben sujetarse a la vigencia fiscal para la cual fueron expedidas. En este sentido, la Corte Constitucional ha señalado que si bien la vigencia del Plan Nacional de Desarrollo corresponde, en principio, al cuatrienio del período presidencial, hay artículos que implican la ejecución de metas continuadas y progresivas, en beneficio de las políticas públicas estatales. Tal es el caso de la creación de la UGPP y Colpensiones, en dos artículos del PND 2007-2010, declarados exequibles por conexidad directa e inmediata en la sentencia C-376 de 2008, así como la creación de la ADRES en el PND 2010-2014, en un artículo declarado exequible mediante sentencia C-453 de 2016[89].
4. Sin embargo, la Corte ha procedido a declarar la inexequibilidad de disposiciones con carácter permanente que en lugar de guardar una relación estrecha con los objetivos previstos en la parte general del Plan Nacional de Desarrollo, buscan llenar vacíos de legislaciones anteriores y temáticamente independientes a las políticas públicas que se busca implementar[90].
5. Ahora bien, es importante poner de presente que en virtud de la naturaleza transitoria y de planeación de la Ley del Plan Nacional de Desarrollo[91], y a la reducción del principio democrático durante su trámite en el Congreso[92], la vocación de permanencia de una de sus disposiciones será constitucional siempre que se acredite (a) una relación de conexidad directa e inmediata entre la norma instrumental y los objetivos previstos en la parte general; de forma tal que (b) la incorporación de legislación permanente resulte indispensable para lograr los cometidos de política pública previstos en la parte general del Plan de Desarrollo, aspecto que deberá ser definido caso a caso.
6. En cuanto a dicha propuesta, cabe precisar que según lo previsto en el artículo 150.3 superior, corresponde al Congreso de la República aprobar, mediante una Ley, dicho Plan de Desarrollo, incluyendo "las medidas necesarias para impulsar [su] cumplimiento". Así mismo, el artículo 341, inciso 3°, señala que los mandatos de dicha Ley, "constituirán mecanismos idóneos para su ejecución". Y el artículo 342 defirió a una ley orgánica la regulación de los procedimientos de elaboración, aprobación y ejecución de estos instrumentos de planeación. En virtud de lo anterior, se expidió la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo -Ley 152 de 1994-, la cual estableció en su artículo 5º que la parte general del Plan contendrá (i) los objetivos, metas, estrategias y políticas sociales, económicas y ambientales que guiarán la acción del Gobierno para alcanzar los objetivos y metas que se hayan definido; y (ii) los procedimientos y mecanismos generales para lograr estos objetivos.
7. Finalmente, considero importante aclarar que el carácter instrumental de una norma -esto es, que su puesta en marcha permita la efectividad de los postulados previstos en la parte general-, no hace que, por esta sola condición, la disposición sea de carácter temporal. Ello se debe a que, como se dijo antes, estos mecanismos de ejecución pueden contener disposiciones sobre temas estructurales para la puesta en marcha de una política prevista en la parte general del Plan, o introducir modificaciones o regulaciones de carácter permanente, y aún así conservar la calidad de normas instrumentales, que a su vez pueden ser constitucionales si se acredita su conexidad directa e inmediata en las condiciones establecidas en la presente sentencia, y la determinación del carácter indispensable para lograr los contenidos de la política pública, elementos que deben ser definidos caso a caso.

En estos términos dejo planteada mi aclaración de voto a la sentencia C-126 de 2020.

Fecha ut supra,

ALEJANDRO LINARES CANTILLO

Magistrado

[1] Cuaderno principal, folio 5.

[2] Cuaderno principal, folio 7.

[3] Folio 77 del expediente.

[4] Folio 77 del expediente.

[5] Folio 84 del expediente.

[6] Folio 84 del expediente.

[7] Folio 85 del expediente.

[8] Folio 85 del expediente.

[9] Folio 96 del expediente.

[10] Folio 96 del expediente.

[11] Folio 97 del expediente.

[12] Folio 97 del expediente.

[13] Folio 97 del expediente.

[14] Folio 97 del expediente.

[15] Folio 98 del expediente.

[16] Folio 98 del expediente.

[17] Folio 99 del expediente.

[18] Folio 117 del expediente.

[19] Folio 117 del expediente.

[20] Folio 117 del expediente.

[21] Folio 117 del expediente.

[22] Folio 128 del expediente.

[23] Folio 134 del expediente.

[24] Folio 134 del expediente.

[25] Folio 135 del expediente.

[26] Folio 136 del expediente.

[27] Folio 136 del expediente.

[28] Folio 136 del expediente.

[29] Folio 164 del expediente.

[30] Proyecto de Acto Reformatorio de la Constitución Política No. 60. Gaceta Constitucional del 18 de marzo de 1991.  título: planeación económica y social y presupuesto. Autores: Horacio Serpa, Guillermo Perry Y Eduardo Verano.

[31] Sentencia. C-305 de 2004. También en la misma dirección las sentencias C-191 de 1996 y C-394 de 2012. De manera particular, la sentencia C-376 de 2008 indicó: "En efecto, las estrategias para realizar las metas y prioridades de la acción estatal definidas en la parte general del Plan de Desarrollo no son solamente las de carácter eminentemente presupuestal, sino que ellas también pueden consistir en normas jurídicas cuyo alcance regulador favorezca la consecución de los objetivos que se pretende alcanzar. Por ejemplo, dentro de estas estrategias cabe contemplar medidas tributarias de fomento a ciertas actividades económicas que se juzgue necesario incentivar por razones de interés general, tales como exenciones u otro tipo de beneficios. (...)" En la sentencia C-747 de 2012 preciso: "Y partiendo de que un "plan" consiste en la ordenación de un conjunto de medios hacia un fin determinado, contendrá componentes instrumentales de naturaleza institucional u orgánica, normativa, financiera y presupuestal, para su realización."

[32] Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.

[33] Sentencia C-490 de 2011.

[34] Sentencia C-896 de 2012.

[35] Sentencia C-832 de 2006.

[36] Desde sus primeras providencias así lo dejó sentado este Tribunal. En efecto, en la sentencia C-025 de 1993 indicó: "La interpretación del principio de unidad de materia no puede rebasar su finalidad y terminar por anular el principio democrático, significativamente de mayor entidad como valor fundante del Estado Colombiano. Solamente aquellos apartes, segmentos o proposiciones de una ley respecto de los cuales, razonable y objetivamente, no sea posible establecer una relación de conexidad causal, teleológica, temática o sistémica con la materia dominante de la misma, deben rechazarse como inadmisibles si están incorporados en el proyecto o declararse inexequibles si integran el cuerpo de la ley." En ese mismo sentido se encuentran, entre muchas otras, las sentencias C-573 de 2004, C-376 de 2008, C-714 de 2008 y C-490 de 2011

[37] Sentencia C-501 de 2001. En esa ocasión advirtió también este Tribunal: "La Corte estima que un control rígido desconocería la vocación democrática del Congreso y sería contrario a la cláusula general de competencia que le asiste en materia legislativa. Ante ello, debe optarse por un control que no opte por un rigor extremo pues lo que impone el principio de unidad de materia es que exista un núcleo rector de los distintos contenidos de una Ley y que entre ese núcleo temático y los otros diversos contenidos se presente una relación de conexidad determinada con un criterio objetivo y razonable." En igual dirección se encuentran las sentencias C-064 de 2003, C-832 de 2006, C-904 de 2011, C-124 de 2013, C-274 de 2013, C-052 de 2015 y C-147 de 2015. 

[38] Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.

[39] "La jurisprudencia constitucional ha señalado que la ley del Plan es multitemática y heterogénea (Sobre la caracterización multitemática y heterogénea de la ley del plan se encuentran, entre otras, las sentencias C-573 de 2004, C-795 de 2004, C-377 de 2008, C-714 de 2008, C-801 de 2008, C-077 de 2012, C-363 de 2012, C-747 de 2012 y C-670 de 2014). Ello se explica no solo por la fijación que de sus contenidos hace la Carta, sino también porque su proceso de elaboración y aprobación demanda el desarrollo de procesos de participación y concertación en los que tienen cabida diferentes sectores de la comunidad y del Estado. Según esta Corte, el Plan Nacional "no recoge una visión unívoca sobre las metas de desarrollo económico a conseguir dentro del cuatrienio presidencial, sino que por el contrario, cristaliza distintas visiones y perspectivas sobre cuales deben ser las políticas y estrategias que han de adelantarse durante este período, aunque en todo caso el Gobierno desempeña el rol principal en su proceso de gestación." (Sentencia C-394 de 2012)". Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.  

[40] Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.

[41] Corte Constitucional, Sentencias C-394 de 2012 y C-016 de 2016, entre otras.

[42] "29. Ante las referidas particularidades presentes en el Plan Nacional de Desarrollo, la jurisprudencia de esta Corte ha afirmado que el principio de unidad de materia, so pena de ser vaciado en su contenido y afectar los principios de coherencia, racionalidad y transparencia de la actividad legislativa, debe ser reinterpretado y, en consecuencia, el examen de constitucionalidad por su presunto quebrantamiento tornarse más estricto. La fuente normativa clave para su comprensión está contenida en el artículo 3º, literal m), de la Ley 152 de 1994, "Por la cual se establece la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo", que prevé la coherencia como uno de los principios generales que guían la actuación de las autoridades nacionales, regionales y territoriales en relación con la planeación". Corte Constitucional, Sentencia C-620 de 2016, ver también las Sentencias C-305 de 2004, C-016 de 2016, C-008 de 2018 entre otras.

[43] Corte Constitucional, Sentencias C-453 de 2016 y C-519 de 2016.

[44] Sentencia C-394 de 2012. Se apoyó la Corte, en esa oportunidad, en las sentencias C-573 de 2004, C-795 de 2004, C-376 de 2008, C-377 de 2008 y C-016 de 2016.

[45] Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.

[46] Sobre el particular la Sentencia C-573 de 2004 indicó: "(...) Por ende, si el criterio flexible de unidad de materia se aplicara a dicha ley, entonces ella podría incluir contenidos muy disímiles, lo cual afecta la coherencia, racionalidad y transparencia de la actividad legislativa que la Constitución persigue al consagrar el principio de unidad de materia (CP art. 158). (...)" En igual sentido está la sentencia C-795 de 2004 y reiterado en la Sentencia C-016 de 2016, C-092 de 2018 y C-219 de 2019.

[47] Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.

[48] Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.

[49] Las decisiones de la Corte referidas en el literal d) del fundamento 3.2.5. de la presente sentencia, muestran que el juicio de conexidad en esta materia se realiza estableciendo si la disposición instrumental guarda conexidad o bien con los objetivos o propósitos del Plan, o bien con las estrategias generales del mismo, en tanto unos y otros se integren a la Parte General del Plan. Así por ejemplo, apoyándose en las estrategias del Plan se encuentran las Sentencias C-377 de 2008 y C-539 de 2008.

[50] Corte Constitucional, Sentencia C-016 de 2016.

[51] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Pacto por Colombia pacto por la equidad, pág. xxxviii.

[52] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Pacto por Colombia pacto por la equidad, pág. 211.

[53] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Pacto por Colombia pacto por la equidad, pág. 225.

[54] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Pacto por Colombia pacto por la equidad, pág. 225.

[55] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Pacto por Colombia pacto por la equidad, pág. 226.

[56] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Pacto por Colombia pacto por la equidad, pág. 211.

[57] Folio 98 del expediente.

[58] Folio 117 del expediente.

[59] Folio 136 del expediente.

[60] La competencia del Gobierno Nacional para adoptar medidas de control de precios fue abordada por la Corte en el Auto 040 de 2019.

[61] M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.

[62] Sobre el tema se pueden consultar, entre otras, las Sentencias C-478 de 1992 y C-557 de 2000.

[63] Sentencia C-292 de 2015, recogiendo lo expresado en las Sentencias C-015 de 1996, C-577 de 2000, C-1065 de 2001 y C-077 de 2012.

[64] Sentencia C-292 de 2015.

[65] M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo.

[66] M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.

[67] Al respecto, se pueden consultar los numerales 2.1. y 2.2. de mi salvamento de voto a la Sentencia C-219 de 2019.

[68] Ley 1955 de 2019. Art. 336.

[69] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022. Pacto por Colombia, pacto por la equidad. pág. 211.

[70] Sobre los recobros, es preciso señalar que en la sentencia T-760 de 2008, esta Corporación reconoció que las EPS "tienen un derecho constitucional al recobro, por concepto de los costos que no estén financiados mediante las unidades de pago por capitación (UPC). Para garantizar el derecho a la salud de los usuarios, el cual depende del flujo oportuno de recursos en el sistema, el procedimiento de recobro debe ser claro, preciso, ágil"; además recordó que dicho derecho al recobro surge por tratarse de un pago realizado por la EPS al que no se encuentra obligado y no por la autorización de un juez o un comité.

[71] Orden vigesimoséptima "Ordenar al Ministerio de Protección Social que tome las medidas necesarias para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente, y que el Fosyga desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro. El Ministerio de Protección Social podrá definir el tipo de medidas necesarias.

El Ministerio de Protección Social también podrá rediseñar el sistema de recobro de la manera que considere más adecuada, teniendo en cuenta: (i) la garantía del flujo oportuno y efectivo de recursos para financiar los servicios de salud, (ii) la definición de un trámite ágil y claro para auditar las solicitudes de recobro sin que el tiempo que dure el auditaje obstaculice el flujo de los recursos (iii) la transparencia en la asignación de los recursos del Fosyga y (iv) la asignación de los recursos para la atención eficiente de las necesidades y prioridades de la salud."

[72] Efectuada el 6 de diciembre de 2018.

[73] "Ministerio de Hacienda. Minuto 3:09:55 de la grabación de RTVC. Documento de fecha 7 de diciembre de 2018 página 3".

[74] "En el 2015 de un monto total aproximado de 3.2 billones se pasó a una proyección de 4.3 billones de pesos para el cierre de 2018. En el año 2008 los recursos destinados a cancelar lo no incluido en el PBS fueron de 1.2 billones y en 2017 de 3.0 billones, lo que pone en evidencia un crecimiento alrededor del 150% en 10 años".

[75] "La Resolución 1885 de 2018 contempla el actual procedimiento de recobros. Acemi manifestó en relación con los tiempos en que se tramita una solicitud de recobro, que en el 2018 el giro previo se demoró en promedio 4 días con un retraso máximo de 10 días en agosto. En el último año cubrir el excedente se demoró en promedio 5 meses más del plazo máximo autorizado. Expuso que en el 2018 se pagaron complementos de julio a diciembre de 2017 y solo se han pagado los tres primeros paquetes del 2018. Indicó que a la fecha ya deberían estar cerrados los paquetes de abril a octubre y que el monto pendiente de estos paquetes corresponde a 1.5 billones.

El pago de los paquetes que se llama glosa transversal es irregular. En julio de 2018 se cancelaron los presentados en junio, en octubre y en diciembre de 2017".

[76] "Es la diferencia anual entre valores aprobados y giros de los recobros no PBS. Estos montos pendientes de cancelación se generan al cierre de cada vigencia fiscal. Cfr., documento allegado el 7 de diciembre de 2018 por el Ministerio de Salud. Página 6. Al respecto Gestarsalud señaló que los estados financieros de la Superintendencia a corte diciembre de 2017 registran que se debe cerca de 3.8 billones de pesos por las EPS a las IPS, de los cuales cerca de 367 mil son de no PBS, porque sin liquidez o con la limitante de liquidez que tienen, no pueden seguir pagando la totalidad y por ello siempre queda un rezago a pesar de las exigencias de muchos prestadores que si no se les paga por adelantado no prestan el servicio lo que afecta al usuario".

[77] "En desarrollo del tercer eje temático, la Defensoría realizó recomendaciones con el propósito alcanzar la cobertura universal, entre las que se encuentra el rediseño del modelo financiero de salud para mejorar flujo de recursos bajo los lineamientos de la Ley Estatutaria de Salud".

[78] "Gestarsalud indicó que en el país se tienen entes territoriales como Bogotá que "ruedan" muy bien aunque no perfecto, porque hay moras de meses, pero en el resto del país es disímil, y son 35 entidades territoriales, 35 procesos diferentes a los que ellos tienen que enfrentarse".

[79] "Gestarsalud explicó en cuanto al tiempo de pago mayor de 60 días aproximadamente, que se tiene el 80% de la cartera y mayor de 181 días el 64%, y que todo el proceso puede demorar por parte de la entidad territorial de 2 a 3 años. Informó que estos datos son los producidos en el régimen subsidiado y solamente en relación con las afiliadas de Gestarsalud que corresponden al 53% de la población de cobertura. En la cartera no POS radicada, se observa más de 181 días 64%. Señaló que los otros tiempos son menores. Esto arroja un costo en las asociadas a Gestarsalud que son el 53%, de cerca de 525 mil millones al año".

[80] "Por ejemplo, lo que la Adres entiende como glosado no lo tiene como deuda. Las EPS indican que deben un monto a las IPS y estas a su vez señalan otro valor. En sus intervenciones, Acemi y la Adres aludieron a esta problemática".

[81] "Este asunto compete a todos los actores, no solo al Ministerio de Salud, al de Hacienda y Crédito Público y a la Superintendencia de Salud, sino también al gremio de los prestadores del servicio y los hospitales, razón por la que todos hicieron alguna mención sobre el mismo durante su intervención en la audiencia".

[82] "Acesi. Gestarsalud habló de los recobros aprobados que se convierten en cartera mayor a 181 días".

[83] "ACHC".

[84] Departamento Nacional de Planeación, Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022. Pacto por Colombia, pacto por la equidad. pág. 211.

[85] Ib. pág. 226.

[86] Para el caso del Plan Nacional de Desarrollo, son los mecanismos de ejecución del Plan y para el caso de la Ley de Presupuesto son las disposiciones generales. Ver EOP, artículo 11.

[87] Constitución Política, artículos 339 y 341. Ley 142 de 1994, artículos 14, 25 y 30. Una lectura sistemática de estas disposiciones, permite derivar la temporalidad que por regla general rige las leyes del Plan de Desarrollo. En este mismo sentido, dijo la Sala Plena en la sentencia C-068 de 2020 que: "dada su naturaleza de planificación, la ley del Plan Nacional de Desarrollo cubre varios temas que responden a diferentes programas y estrategias que proyecta el Gobierno Nacional durante cuatro años". Igualmente, en la sentencia C-126 de 2020, la Sala enfatizó en la temporalidad de las leyes del Plan.

[88] Corte Constitucional, sentencia C-047 de 2018. A su vez, esta correspondencia entre la Ley Anual de Presupuesto y la Ley del PND, puede justificarse en el artículo 13 del Decreto 111 de 1996, y los artículos 8.4, 28 y 30 de la Ley 152 de 1994.

[89] Particularmente, en esta decisión el demandante cuestionó el hecho de que se hubiera incorporado una disposición de carácter permanente en la Ley del Plan, no obstante lo cual la Corte consideró que no había mérito para emitir un pronunciamiento de fondo, en tanto el actor no puso de presente el imperativo constitucional que prohibiría tal posibilidad.

[90] Corte Constitucional, sentencias C-219 de 2019 y C-068 de 2020.  

[91] Corte Constitucional, sentencia C-047 de 2018.

[92] Corte Constitucional, sentencia C-394 de 2012.

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